EPO versus PPO

PPO, of Preferred Provider Organization, gezondheidsplannen zijn over het algemeen flexibeler dan EPO (Exclusieve aanbiederorganisatie) plannen en hebben hogere premies. Deze vergelijking legt uit hoe.

Het netwerk van een zorgplan is het geheel van zorgaanbieders - bijvoorbeeld ziekenhuizen, artsen en specialisten - waarmee de verzekeringsmaatschappij in een bepaald planjaar contractuele afspraken heeft. Deze overeenkomsten bepalen een vooraf vastgestelde prijs voor hun gezondheidszorgdiensten en deze prijzen worden sterk gedisconteerd van de catalogusprijs van de aanbieder die wordt gefactureerd aan onverzekerde patiënten.

Omdat prijzen van tevoren worden bedongen en omdat een bestaande contractuele relatie bestaat, geven verzekeringsmaatschappijen de voorkeur aan aanbieders in hun netwerk en moedigen zij consumenten aan om binnen het netwerk te blijven wanneer zij een arts bezoeken. Dit wordt gedaan door het duurder te maken voor de consument om gezondheidszorg buiten het plannetwerk te zoeken.

PPO-plannen hebben betrekking op bezoeken buiten het netwerk, hoewel het dekkingsniveau lager is dan de voordelen in het netwerk. Copays en co-assurantie zijn bijvoorbeeld meestal hoger voor uitkeringen buiten het netwerk. EPO-plannen dekken echter helemaal geen out-of-network-voordelen.

Noch EPO- noch PPO-plannen vereisen dat leden een PCP (Primary Care Physician) zien, wat een beperking is voor HMO-leden.

Hoewel deze pagina de belangrijkste verschillen en overeenkomsten tussen EPO's en PPO's in het algemeen beschrijft, wordt u sterk aangeraden om de documentatie van dichtbij te lezen voordat u zich abonneert op een individueel plan, om te zorgen dat het voldoet aan al uw behoeften.

Vergelijkingstabel

EPO versus PPO-vergelijkingstabel

EPO	PPO

Waar staat het voor?	Exclusieve aanbiederorganisatie.	Preferred Provider Organization
Flexibiliteit	Heeft een netwerk van zorgaanbieders waar het exclusief mee samenwerkt. Afgezien van uitzonderlijke omstandigheden, zoals spoedeisende zorg, zal een EPO niets betalen voor behandelingen die worden ondernomen met zorgaanbieders buiten zijn netwerk.	Redelijk flexibel, dekt deels out-of-network zorg.
Kosten	EPO's zijn meestal goedkoper dan PPO's vanwege de beperkingen waaraan zorgaanbieders die u kunt bezoeken. Zie ook Coinsurance vs Copay.	Varieert. Premies hoger dan EPO's, kunnen al dan niet hoger zijn dan HMO's. Kost meer om buiten het netwerkaanbieders te bezoeken. Copays en eigen risico's vaak hoger dan HMO's.
Organisaties die dergelijke diensten aanbieden	United Healthcare, First Health, Cigna.	Humana, Beech Street, Aetna.
Diensten	De meeste EPO-plannen hebben betrekking op medische basisbehandeling, preventieve zorg, noodgevallen en langdurige en gespecialiseerde behandelingen, zoals operaties en fysiotherapie..	De meeste PPO-plannen hebben betrekking op medische basisbehandeling, preventieve zorg, noodgevallen en langdurige en gespecialiseerde behandelingen, zoals operaties en fysiotherapie.
Verwijzingen	Vereist geen toegewijde arts voor verwijzingen; Zelfautorisatie is echter uw verantwoordelijkheid.	Vereist geen toegewijde arts voor verwijzingen; Zelfautorisatie is echter uw verantwoordelijkheid.
Tandheelkunde	Zelden bedekt.	Zelden bedekt.

Inhoud: EPO versus PPO

1 Services gedekt
2 Flexibiliteit
3 kosten
4 verwijzingen en zelfautorisatie
5 Tandheelkundige zorg
6 providers
7 EPO en PPO versus HSA en HMO
8 Wat is beter?
9 Referenties

Services gedekt

De meeste PPO's en EPO's hebben betrekking op medische basisbehandeling, preventieve zorg, noodgevallen en langdurige en gespecialiseerde behandelingen, zoals operaties en fysiotherapie. EPO- en PPO-plannen proberen een zo breed mogelijk bereik te bereiken, maar u moet de lijst van zorgverleners die deel uitmaken van een EPO of PPO's netwerk raadplegen voordat u zich aanmeldt, om ervoor te zorgen dat de soorten behandeling die u mogelijk nodig hebt, zijn. vertegenwoordigd. Als een bepaald soort behandeling niet beschikbaar is, kunt u deze gebruiken van buiten het netwerk van uw verzekeraar, maar er kunnen extra kosten zijn.

Flexibiliteit

Het grootste verschil tussen OPE's en EPO's is wat betreft flexibiliteit, wat wordt aangegeven door de namen van de twee plannen. In een PPO heeft de verzekeraar een netwerk van zorgaanbieders waar hij het liefst mee werkt. Als u echter van buiten dit netwerk naar een zorgaanbieder moet of wilt gaan, helpt de PPO u nog steeds om voor uw behandeling te betalen. Er wordt echter van u verwacht dat u een grotere bijdrage levert dan wanneer u binnen het netwerk zou worden behandeld.

In een EPO heeft de verzekeraar een netwerk van zorgaanbieders waarmee uitsluitend wordt samengewerkt. Afgezien van uitzonderlijke omstandigheden, zoals spoedeisende zorg, zal een EPO niets betalen voor de behandeling van zorgaanbieders van buiten zijn netwerk.

Beperkingen opgelegd door verschillende soorten ziekteverzekeringsplannen - HMO, PPO, POS en EPO.

Kosten

PPO's zijn meestal duurder omdat ze flexibeler zijn om u in staat te stellen behandeling te zoeken buiten hun netwerk van voorkeursleveranciers. De kosten van een PPO-plan zullen ook toenemen naarmate u vaker van die vrijheid profiteert, omdat van u wordt verwacht dat deze een groter deel van de kosten dekt die worden gemaakt om zorgaanbieders van buiten het netwerk te zien.

EPO's zijn meestal goedkoper vanwege de beperkingen waaraan zorgaanbieders die u kunt bezoeken. Houd er rekening mee dat als u een zorgaanbieder van buiten het netwerk van uw EPO bezoekt, u vrijwel zeker de volledige kosten van elke behandeling moet betalen. Verwacht in beide gevallen ten minste een kleine bijdrage te moeten betalen voor medische behandelingen, inclusief bezoeken aan uw arts.

Voor zowel EPO- als PPO-plannen moet u gewoonlijk een kleine betaling doen om behandeling te ontvangen van een provider binnen het netwerk. Deze betaling wordt "copayment" genoemd als het een vaste kostenpost en een "co-assurantie" betreft, wanneer het een percentage is van de totale kosten; het is een betaling bovenop de maandelijkse premiekosten. (Zie ook Coinsurance vs Copay.)

In een EPO-plan moet u ook de volledige kosten betalen van elke behandeling die u krijgt van een zorgaanbieder buiten het netwerk. In een PPO-plan wordt de behandeling die van buiten het netwerk wordt ontvangen gedeeltelijk door de verzekeraar gedekt, maar u kunt verwachten meer te betalen dan wanneer u binnen het netwerk blijft.

Deze extra kosten zouden in de plannen worden opgenomen om ervoor te zorgen dat mensen geen gebruik maken van het systeem door hun zorgaanbieders vaker dan nodig te bezoeken.

Verwijzingen en zelfautorisatie

In de meeste gevallen vereisen noch PPO- noch EPO-plannen dat u een toegewijde arts (vaak bekend als een PCP of een arts voor de eerste lijn) doorverwijst naar specialisten voor verdere behandeling. Het staat u echter vrij om een relatie te ontwikkelen met een arts van uw keuze, hoewel er extra kosten van toepassing zijn als de arts die u wilt zien zich buiten uw netwerk bevindt..

Omdat ze geen verwijzingen van een PCP vereisen, werken PPO- en EPO-plannen op basis van pre-autorisatie. Met andere woorden, u moet contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij voordat u een belangrijke behandeling ondergaat om hen te vragen het werk goed te keuren. Als u dit niet doet, zal de verzekeringsmaatschappij niet aansprakelijk zijn voor betaling, zelfs als kan worden aangetoond dat de behandeling medisch noodzakelijk is. Vaak zal uw arts aanbieden om deze pre-autorisatie voor u te regelen, maar het blijft uw verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat de toestemming is gegeven voordat met de behandeling wordt begonnen.

Tandheelkunde

Veel ziektekostenverzekeringen dekken de tandheelkundige kosten niet, en dit is met name het geval voor verzekeringsplannen die zijn gekocht via de uitwisselingsverzekeringen voor zorgverzekeringen die zijn gecreëerd door de Wet betaalbare gezondheidszorg, wat betekent dat de tandartsverzekering indien nodig apart moet worden gekocht. Veel van de verzekeraars die PPO- en EPO-plannen aanbieden, bieden dezelfde plannen met dezelfde voorwaarden voor tandheelkundige zorg, waarbij EPO's alleen betrekking hebben op behandeling in het netwerk, en OPE's die in-netwerk- en out-of-netwerkbehandeling in verschillende mate behandelen. Veel tandheelkundige plannen hebben echter een 'jaarlijks maximum'. Dit is het hoogste bedrag dat de verzekeraar in een jaar zal dekken, en voor behandelingskosten die verder gaan, kunt u mogelijk hogere co-assurantiekosten oplopen of moet u de volledige behandelingskosten betalen..

providers

De exacte plannen die voor u beschikbaar zijn, zijn afhankelijk van waar u woont en veel verzekeraars bieden een combinatie van PPO- en EPO-plannen, afhankelijk van uw behoeften en uw locatie..

Verzekeringsmaatschappijen zijn Blue Cross en Blue Shield (EPO en PPO), Cigna (EPO en PPO), First Health (EPO en PPO), United Healthcare (EPO en PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Veel van deze aanbieders bieden ook tandheelkundige plannen, net als Delta Dental (EPO en PPO).

EPO en PPO versus HSA en HMO

Het grootste verschil tussen EPO- en PPO-plannen en Health Maintenance Organizations (HMO's) is de behoefte aan een Primary Care Physician (PCP) in een HMO. Dit betekent dat u in een HMO-plan geen contact opneemt met de verzekeraar om een pre-autorisatie voor de behandeling te krijgen, maar moet worden doorverwezen naar een specialist door een PCP die lid is van het HMO-netwerk. Net als EPO's dekken zorgcentra niet buiten het netwerk om, behalve in sommige noodsituaties.

Een Health Savings Account (HSA) biedt daarentegen meer vrijheid, maar vereist meer van een bijdrage van de patiënt. HSA's fungeren als belastingvrije spaarrekening voor medische kosten, waardoor mensen hun eigen geld kunnen sparen of bijdragen van hun werkgever kunnen accepteren die later kunnen worden gebruikt voor een medische behandeling die de HSA-abonnee nodig acht (met uitzondering van bepaalde geneesmiddelen waarvoor doktersrecepten nodig zijn) . Als medische behandeling echter niet nodig is, kunnen abonnees ook om andere redenen zich terugtrekken uit de HSA, hoewel ze hiervoor belastingboetes moeten betalen..

Wat is beter?

In veel opzichten functioneren EPO's en PPO's erg op elkaar wanneer u in hun netwerk blijft. Dus beslissen welke het beste is, komt in feite neer op kleine lettertjes, kosten en hoe waarschijnlijk het is dat u hulp nodig zult hebben van zorgverleners buiten het netwerk. Als uw favoriete artsen niet in een EPO-plan zitten, kunt u beter af zijn met een PPO-plan, dat uw arts al dan niet in het netwerk heeft, maar in totaal minder zal kosten, zelfs als de arts niet in het netwerk is.

Referenties

Kan ik betalen voor een tandarts met mijn ziektekostenverzekering? - CBS Boston
Wikipedia: Preferred provider-organisatie

Financiën