Capitation vs. Fee For Service

capitation en fee-for-service (FFS) zijn verschillende betaalwijzen voor zorgaanbieders. In hoofdlijnen betalen artsen een vast bedrag voor elke patiënt die ze zien, terwijl FFS artsen betaalt volgens de procedures die worden gebruikt om een ​​patiënt te behandelen. Beide systemen worden op grote schaal gebruikt in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, maar FFS is het afgelopen decennium in verval geraakt.

Vergelijkingstabel

Capitation versus Fee For Service-vergelijkingstabel

capitation	Servicekosten
Wijze van betaling	Een vaste betaling per hoofd van de bevolking, periodiek aan een medische dienstverlener (als arts) door een managed care-groep (als HMO) in ruil voor medische zorg aan ingeschreven personen	Geen vaste betalingen. Aanbieders factureren voor geleverde diensten en worden betaald op vooraf vastgestelde tarieven voor elke dienst.
Risico overgenomen door	Zorgverleners (artsen, ziekenhuizen)	Betalers (verzekeringsmaatschappijen)

Inhoud: Capitation vs Fee For Service

• 1 Hoe betalingen met kapitalen en fee-for-service werken
  • 1.1 Capitatiesystemen
  • 1.2 Fee-voor-service-systemen
• 2 Toepassing
• 3 Effecten op de kwaliteit van de gezondheidszorg
  • 3.1 Het gemengde systeem van Medicaid
• 4 Referenties

Hoe Capitation en Fee-for-Service Betalingen werken

Het traditionele systeem van gezondheidszorg is dat van vergoeding voor service. Een patiënt bezoekt een arts of zorginstelling, wordt geëvalueerd en behandeld en betaalt wat er is gedaan. Capitation ontstaat als een vorm van verzekering voor groepen mensen, met de bedoeling om de blootstelling (risico) van de gezondheidszorg te spreiden, waardoor de gemiddelde individuele kosten per patiënt worden verlaagd. In de Verenigde Staten blijft de betaalde gezondheidszorg zonder particuliere verzekering primair gebaseerd op FFS, met ziekteverzekeringsplannen, inclusief die welke zijn gecreëerd in het kader van de Affordable Care Act, voornamelijk gebaseerd op kapitaalverhoging..

Capitation Systems

In een capitizensysteem wordt aan zorgaanbieders (artsen) een vastgesteld bedrag betaald voor elke ingeschreven persoon die aan die arts of groep artsen is toegewezen, ongeacht of die persoon zorg nodig heeft, per tijdsperiode. Een kinderarts kan bijvoorbeeld $ 30 krijgen voor elk van de 120 kinderen onder zijn / haar zorg, per maand, hoewel de arts uiteindelijk slechts 35-40 van hen (35-40 bezoeken) in een gemiddelde maand kan zien. Met andere woorden, de arts ontvangt een gemiddelde van ongeveer $ 90 per bezoek van een kind in een gemiddelde maand.

De hoogte van de vergoeding is gebaseerd op het gemiddelde verwachte gebruik van de gezondheidszorg van die patiënt (meer vergoeding wordt betaald voor patiënten met uitgebreide of gecompliceerde medische geschiedenis). Andere factoren die worden overwogen, zijn onder meer leeftijd, ras, geslacht, soort werk en geografische locatie.

Het hoofdsysteem biedt financiële zekerheid aan beide aanbieders (artsen, ziekenhuizen) en betalers (verzekeringsmaatschappijen) in de aspecten van zorgverlening. Aanbieders nemen het risico op dat meer patiënten dan verwacht ziek worden en verzorging nodig hebben. In het geval van het pediatrische voorbeeld, als een griep uitbreekt onder de patiënten van de arts, kan hij / zij 55 of 60 kinderen drie of vier keer zien in die maand, in totaal meer dan 200 bezoeken, voor dezelfde betaling, gemiddeld ongeveer $ 18 per bezoek.

Fee-for-Service-systemen

Zoals de naam al aangeeft, worden FFS-betalingen gedaan op basis van facturen voor geleverde diensten. In dit systeem hebben noch de zorgaanbieder noch de betaler zekerheid over de medische kosten. Het risico van kostenoverschrijdingen veroorzaakt doordat meer mensen dan verwacht gezondheidszorg nodig hebben, wordt verondersteld door de betaler (verzekeringsmaatschappij) en niet door de aanbieders.

Voortzetting van het voorbeeld van de kinderarts, zal een FFS-plan de arts betalen voor de diensten die nodig zijn om alle kinderen die bezoeken te verzorgen. Sommige vereisen slechts 1-2 tests, terwijl andere mogelijk meerdere tests, procedures en follow-upbezoeken vereisen. De geprojecteerde kosten per patiënt kunnen dus variëren van enkele dollars tot honderden of zelfs duizenden dollars.

Toepassing

In het afgelopen decennium is capitulatie de geprefereerde vorm geworden van het verstrekken van gezondheidszorgbetalingen voor medische en gezondheidsplannen. Medicaid gebruikt sinds de jaren '70 capitulatie als basissysteem, hoewel aspecten van het plan, zoals behandelingen voor geestelijke gezondheid en tandheelkundige zorg, als FFS bleven. Grote verzekeringsmaatschappijen stapten weg van FFS-systemen omdat de stijgende kosten van laboratoriumtests, diagnostische procedures en medicatie de winst sterk inperkte.

Effecten op de kwaliteit van de gezondheidszorg

Zoals uitgebreid wordt beschreven in publicaties uit de gezondheidszorg, zoals moderne gezondheidszorg en managed care, worden FFS-programma's gezien als 'excessieve kosten'-systemen, omdat ze artsen ertoe aanzetten meer tests en procedures te bestellen. De basisprikkel (voor zorgverleners) in het FFS-systeem is om meer manieren te genereren om betaald te krijgen, in plaats van te focussen op wat de patiënt echt nodig heeft. Voor artsen in deze systemen is de redenering dat ze er alles aan doen om patiënten te helpen en "veilig te spelen" met tests en procedures. Artsen wijzen ook op rechtszaken wegens medische fouten en schadevergoedingen als reden om ervoor te zorgen dat ze al het mogelijke hebben gedaan om hun patiënten te helpen. Dit staat bekend als 'verdedigende geneeskunde'.^{[1] [2]}

Een onderzoek 2011-2012 door de Health Research and Education Trust liet zien dat de kwaliteit van levensmaatregelen (QLM) bij patiënten met geestelijke gezondheid hoger was tijdens en na de behandeling in systemen met beheerde gezondheid (capitering) dan voor die in FFS-systemen. Hoewel de initiële behandelingskosten ongeveer gelijk waren, was er een significant verschil in de follow-up en verdere verlengde behandelingskosten, aangezien patiënten met een capititatiefase een 22% lagere kosten van zorg vertoonden dan die in de FFS-systemen. Patiënten in de capitatiesystemen rapporteerden een gemiddeld QLM van 19% -28% hoger, en zorgverleners waren 26% meer tevreden met de zorg die zij konden bieden volgens de richtlijnen van de capitatiesystemen..

Sommige patiënten zien FFS-systemen echter als nuttig, omdat ze een breder scala aan gezondheidszorgdiensten krijgen. Maar de tendens van deze systemen is vooraf goedkeuring van tests en procedures te eisen, wat vertragingen in de patiëntenzorg veroorzaakt. Voor patiënten zijn deze vertragingen stressvol en creëren ze een contradictoire omgeving met hun gezondheidsplan of verzekeraar.

Een andere kritiek op FFS-systemen is dat ze latere interventies in de gezondheidszorg aanmoedigen, preventieve zorg vermijden of bagatelliseren ten gunste van grotere en meer winstgevende inspanningen (voor artsen) wanneer de gezondheid van de patiënt het begeeft. Verzekeraars van particuliere ondernemingen zijn echter niet gericht op preventieve zorg, aangezien deze gezondheidsinspanningen worden geacht grotendeels buiten het domein van de directe gezondheidszorg te vallen.

Capitisystemen worden bekritiseerd door zorgverleners om zich meer te richten op de hoeveelheid gezondheidszorg, d.w.z. meer patiënten door het systeem te verplaatsen, dan op de ware kwaliteit van de gezondheidszorg. Omdat capitatie een vast bedrag per maand (of trimester) betaalt, krijgen patiënten in principe een goedkope optie om hun artsen zo vaak te bezoeken als zij nodig vinden. Sommige capitatiesystemen beperken de patiëntbezoeken of medische interventies (huis- of institutionele gesprekken), maar geen van de zorgverleners noch patiënten vinden deze limieten echt nuttig.

Capitatiesystemen in organisaties voor gezondheidsbeheer en andere soortgelijke gezondheidsplannen verlaagden de kosten vaak door 'cherry picking'-patiënten. Hun focus was op het selecteren van gezonde mensen en het aanbieden van een lagere vergoeding aan deze patiënten om zich bij het plan aan te sluiten. Of als een patiënt plotseling een aandoening ontwikkelt die grote medische kosten met zich meebrengt, zou het plan of de verzekeraar de dekking van die persoon stopzetten (voorafgaand aan wijzigingen die zijn ingesteld door de Affordable Care Act).

Medicaid's Blended-systeem

Door capitulatie voor basisdiensten en FFS-betalingen te combineren voor minder vereiste zorgbehoeften, kan Medicaid de operationele kosten verlagen en het groeiend aantal patiënten opvangen dat is opgestaan ​​uit de Baby Boomer-generatie (de grootste bevolkingsgroeiperiode in de Amerikaanse geschiedenis). Kapitalisatie stimuleert preventieve gezondheidszorg, inclusief thuisdiensten, terwijl de beperkte FFS-behandelingen ruimte bieden voor kostenanalyse en aanpassingen tussen artsen, serviceproviders en Medicaid.

Referenties

• Wikipedia: capitulatie
• Wikipedia: fee-for-service